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 DOSSIER DINSCRIPTIONQ60

Dans l'immédiat, ledit "Dossier d'inscription Saison 2017-2018" que vous devez remplir est à récupérer auprès des Éducateurs. Vous avez ci-dessous un exemplaire rempli de ce document. Pour connaître plus précisément (et aussi plus sérieusement) le déroulement effectif pour cette inscription, nous vous invitons à visiter les rubriques "Modalités" dans "Documents" et "S'inscrire" dans "Contact" , mais aussi l'ensemble des autres articles de notre site.


Dossier d'inscription Saison 2017 – 2018STARWARS3Q60

  

            

                                           Le jeune :

                 NOM : ……SHYWALKER…………………..   Prénom : ……LUKE……………………………

                                               Date de naissance :  25 / 05 / 1977

                                                                  Garçon                  Fille       

Indications médicales éventuelles (allergies, prothèses, groupe sanguin …) :

…………………………  Le coté obscur de la Force………………………............................................................

 

Les parents (représentant légal) :

 Nom, prénom de la mère : .Padmé AMIDALA……Tél. 1 :  06224466882277  Tél. 2 : ÝβÞÑËÆΛΗð  

ADRESSE : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………...........................rue de l'Ecole de Rugby du Vexin………………………………………………………………………

CODE POSTAL : 95000000000000000          VILLE : …SCIENCE-FICTION………………………………………

ADRESSE MAIL : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Nom, prénom du père : .……Dark VADOR………………Tél. 1 :  06775544993355  Tél. 2 : £ξΚŸ§ß∏ψ

ADRESSE : (Si différente)………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………rue de l'Ecole de Rugby du Vexin…………………………………………………………………….

CODE POSTAL : 95000000000000000      VILLE : ………SCIENCE-FICTION……………………………………

ADRESSE MAIL : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

Personnes à prévenir en cas d’accident (nom, prénom, téléphone) : …George LUCAS………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

Je soussigné, Maître absolu de la force obscure..., autorise mon enfant à participer aux entraînements et matchs organisés par l’Ecole de Rugby du Vexin. Je reconnais avoir pris connaissance de la charte de l’Ecole de Rugby du Vexin et du règlement intérieur dont j’ai reçu un exemplaire de chaque et en accepter les termes.

 

Après les deux séances d’essai, je choisis de régler la cotisation annuelle en une, deux ou trois fois (choix à entourer) par chèque(s) bancaire(s) à compter du 1eroctobre 2015.

 

J’autorise  OUI NON l’Ecole de Rugby du Vexin à utiliser les images ou vidéos de mon enfant prises lors des activités et servant à la promotion de l’Ecole sur le site internet, compte Facebook de l’Ecole, bulletins municipaux, forum des associations …

 

J’autorise  OUI NON l’Ecole de Rugby du Vexin à prendre toutes décisions d’ordre médical en cas d’accident si les personnes à prévenir n’ont pu l’être en temps voulu.

 

Date :  01 / 09 / 2015                            Signature précédée de la mention « lu et approuvé » 

                                                                                                  ŠΗ¥ψ∫μ£