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DROIT A LIMAGEQ60 

 

Je soussigné (e) :

 

 Demeurant :

  

Téléphone :

  

 autorise à titre gratuit votre « Ecole de Rugby du Vexin » dont le siège social se situe au 13 rue Alphonse Subtil 95420 Magny-en-Vexin, représentée par son Président Monsieur André Bonilla, à me filmer, photographier et à exploiter mon image dans le cadre des matchs ou toutes manifestations et animations autour du rugby.

Les vidéos et/ou photographies ainsi réalisées seront exploitées exclusivement dans le cadre de la communication interne et externe de cette « Ecole de Rugby du Vexin ». Leur diffusion pourra se faire sur tout type de support présent et avenir.  Elles pourront être utilisées pour la communication web de cette même structure sportive, dans des salons, à la télévision, ou tout autre système de diffusion présent et avenir.

 

 

Fait à :                                                  Le :

 

Signature par le représentant légal (avec mention "bon pour accord") :